CIPTE - FORMULARIO EMPLEADO

CONOCE A TU EMPLEADO

Empresa en que labora:

Cargo que ocupa:

Adjuntar foto:

Fecha:

1) Información básica del empleado

Nombres:

Apellidos:

Nº C.I. / Pasaporte:

Nacionalidad:

Lugar Nac.:

F Nac.:

Sexo:

M F

Adjuntar cedula:

Adjuntar certificado de votación:

Tipo de sangre:

Posee alguna tipo de discapacidad:

Si No

Fecha de ingreso a la compañia.:

Adjuntar CV:

Posee licencia de conducir?

Si No

2) Domicilio / Residencia

Tipo de vivienda:

Propia Arrendada Hipotecada Familiar

Adjuntar Planilla de servicio basico:

Dirección domicilio:

Telefono domicilio:

Telefono movil:

Referencia de ubicación del domicilio:

Correo electronico:

Separación de bienes:

Si No

3) Antecedentes politicos

Es o fue funcionario Publico? (hasta 1 año atrás)

Empleado

Si No

Es o fue funcionario Publico? (hasta 1 año atrás)

Conyuge

Si No

En caso de ser afirmativo responda nombre de la institucion y cargo que desempeñó:

Detalle Nombres, Apellidos, numero de cedula de identidad o pasaporte y la vinculacion existente para con familiares hasta el 2do. grado de consanguinidad y/o 1ero. de afinidad como son: Hijos, Padres, Hermanos, Yernos, Suegros, Nueras o Cuñados; que son o han sido funcionarios publicos hasta 1 año atras.

4) Formación academica del empleado

NIVEL DE INSTRUCCIÓN	NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN	AÑOS APROBADOS	TITULO OBTENIDO	ADJUNTAR TITULO
PRIMARIA
SECUNDARIA
TECNICA
SUPERIOR
POSTGRADO
DIPLOMADO Y OTROS

5) Datos del conyuge/conviviente e hijos

Nombres:

Apellidos:

Nº C.I. / Pasaporte:

Cedula conyuge:

Acta de Matrimonio o Declaración Juramentada de Unión Libre:

Nacionalidad:

Lugar Nac.:

F Nac.:

Ocupación:

Lugar de trabajo:

Dirección de trabajo:

Telefono:

5.1) Datos de los hijos

Nº CEDULA/PASAPORTE	NOMBRES	APELLIDOS	FECHA DE NACIMIENTO	EDAD	CEDULA O PARTIDA

6) Referencias personales ( Escriba 3 nombres de familiares que no vivan con Ud.)

NOMBRES DEL FAMILIAR	DIRECCION DE DOMICILIO	LUGAR DE TRABAJO	PARENTESCO	TELEFONO

7) Referencias laborales ( De los dos ultimos trabajos )

NOMBRE DE LA EMPRESA	CARGO DESEMPEÑADO	TIEMPO DE TRABAJO	CONTACTO DE REFERENCIA	TELEFONO	CERTIFICADO LABORAL

8) INFORMACION PATRIMONIAL O DECLARACION DE BIENES

8.1.- ACTIVOS (BIENES MUEBLES E INMUEBLES)

BIENES INMUEBLES (TERRENOS, CASAS, DEPARTAMENTOS, OFICINAS, LOCAL COMERCIAL, ETC)

TIPO DE BIEN	PAIS - CIUDAD	DIRECCION	AÑO DE AQUISICION	VALOR DEL BIEN USD



SUBTOTAL (A)

BIENES MUEBLES ( AUTOMOVIL, CAMION, CAMIONETA, MOTOCICLETA, ETC)

TIPO DE VEHICULO	Nº PLACA	MODELO	AÑO	MARCA	VALOR DEL BIEN USD



SUBTOTAL (B)

OTROS BIENES MUEBLES ( ENSERES ELECTRICOS, MUEBLES, EQUIPO DE COMPUTO, JOYAS, OBRAS DE ARTE Y OTROS MENAJE DE CASA)

TIPO DE BIEN	VALOR DEL BIEN USD



SUBTOTAL (C)

DINERO EN EFECTIVO EN BANCOS Y OTROS

INSTITUCION FINANCIERA	PAIS - CIUDAD	TIPO DE CTA. BANCARIA	NUMERO DE CTA.	SALDO A LA FECHA



SUBTOTAL (D)

INVERSIONES (DEPOSITOS A PLAZO, POLIZAS, FONDO DE INVERSION, FIDEICOMISO, ACCIONES Y PARTICIPACIONES)

INSTITUCION FINANCIERA	PAIS - CIUDAD	TIPO DE INVERSION	MONTO TOTAL DE LA INVERSION



SUBTOTAL (E)
SUBTOTAL (A+B+C+D+E)

8.2.- PASIVOS

PRESTAMOS (HIPOTECARIO, QUIROGRAFARIO, PRENDARIO, INSTITUCIONES FINANCIERAS)

INSTITUCION FINANCIERA	PAIS - CIUDAD	PLAZO	FECHA DE VENCIMIENTO	VALOR TOTAL ADEUDADO



SUBTOTAL (F)

TARJETAS DE CREDITO

INSTITUCION EMISORA	TIPO DE TARJETA	VALOR TOTAL ADEUDADO



SUBTOTAL (G)

OTRAS OBLIGACIONES (PENSIONES ALIMENTICIAS, CASAS COMERCIALES)

DETALLE	VALOR



SUBTOTAL (H)
TOTAL PASIVOS (F+G+H)
TOTAL PATRIMONIO (ACTIVO + PASIVO)

9) INGRESOS Y GASTOS MENSUALES

9.1.- INGRESOS MENSUALES

SUELDO PROPIO	SUELDO / INGRESO CONYUGE	OTROS INGRESOS	TOTAL DE INGRESOS	EXPLIQUE EL ORIGEN DE OTROS INGRESOS

9.2.- GASTOS MENSUALES

ALIMENTACION	VIVIENDA	EDUCACION	SALUD	VESTIMENTA	OTROS GASTOS	TOTAL DE GASTOS